M
R( 麻
しん
。
風
しん
)防 接 種 の お 知 らせ
( 保護者氏名住所)
岨
備
も
ん
・
風し
ん
l 翻
腎 院 霜 敵 暗
◎
予
8, 盲接 種 を受 け る前 の 注意
1. 予
防 接種 は 、 あ 子 さ ん のl 本調 の よい8寺￨こ受l する も の です。 あ 子 さ ん の 健 康 状 態に は充 分 気 をつ け ま しょ
う
。
何
お
心配
の
ある
と
き
l よ、
つ
か
り
つけ
の
医
師
に
ご
相
談
下さ
い
。
2. 予
診 票l よ、 お 子 さん の 健 康状 態 に詳 しい保 護 者 が 記 入し、親 子( 母子 ) 健 康手 中長と一 緒 に持参 して 下 さ い 。また 、お子 さ ん の健 康 状 態 を よ く矢Bつて い る保護 者 がつれ て行 き ま し よう。
3. 受
け る前 日 は 入浴 さ せ 、体 を清 潔 に しまし よう。4. 受
ける
予防接種
￨こついてめ魅要性や目
」
反応
￨こついてよ
<理
解し
て
あ
｀
きましよう。
◎
予防接種を受 けた後の注意
1, 予
防接種後 の 副 反応 の 出現 に注 意 しま し ょう。2. 予
防接種 を受 けた ら、 静 か に休 ませま し よう。3. 入
浴l di 差し支 え あ りま せんが、 わ ざと注 射した部 分 をこす るの はや め ま しよ う。◎
予防接種を受 けるこ とがで きな
い子
1, 接
種 会場 で測 定 した 体 温 が、37度
5分
以 上 あ るあ 子 さん。2. 重
い病気￨こつ か つて い ると と が、 明 らか な あ子 さ ん。3. 予
防接種 を受 け て、30分
以 内 にひどい フ レルギー を起こ した ことの あ るあ子 さ ん。4, そ
の他、 医 師 が不適 当 な状態 と判 断 した あ 子 さん 。※ 他市町村 で麻 しん 、風 しん 、
M
R予
防接種を受 け た方、 す でにかかつた方は、 予 防接種担 当 に連絡 してください 。浦添 市保健相談 セ ンター
875- 2100
様
乳 児 用
該当者氏名
生年 月 日 年 月 日 生
年 令 満 オ 月 I 隆 別
実 施 日
受付Bき間
実施場所
整 理 番 暑
M
R( 麻
しん・ 風 しん
)防 接 種 の お 知 らせ
分 度
診察 前 の 体 温
浦 添 市
住 所
受 け る人 の 氏 名
生 周 年 日
平 成
( 満
月
ヵ月)
日 生 年
歳
男
女
保 護 者 の 氏 名
質
問
事
チ
買
回 答 欄 医師記 入 欄今 日受 ける予防接種 につ い て、市 町村 か ら配 られ てい る説 明書 を読み ま したか ￨まい い い 炉と
あ な たのあ子 さんの 発育 歴 につ い てあ たずね します
.
出生体重( ) g
分 娩時￨こ異 常 が あ りま したか 出生後￨こ異 常 ア〕ヾ
あ りま したか
薯
し
児
検
診で
異常
が
あ
る
と
い
わ
れ
たこ
と
が
あり
ま
す
か
あつた
あった
ある
な
か
つ
た
な
か
っ
た
た兵い
今 回体￨こ具合 の悪 い とこ ろが あ ります か
具 体 的な症 状 を書 い て
<だ
さい(
)梶まい いいえ
最 近 1カ 月以 内￨こ病 気￨こかか りま したか 病 名(
)
￨まい いいえ
l ヵ月以内￨こ家族や遊び仲間に麻 しん、風 しん、水痘、わた, もヽくかぜなどの病気の方がいましたか 病 名(
￨まい いいえ
生 ま れ てか ら今 ま で￨こ家族 な ど身 の まわ り￨こ結 核￨こか か つた方 がい ま したか ￨」〔い いいえ
l ヵ 月以 内に予防接 種 を受 けま したか 予 防接種 の種 類(
)
￨まい いいえ
生 まれ てか ら今 ま で に先 天性 異 常、心臓、脅臓、肝 臓 、脳 神経、免 疫 不全症 その他の病 気 に か か り、医師の診察 を受 けてい ますか
病 名( 、
)
その病 気 を診 ても ら つ てい る 医 師￨こ今 日の予防接種 を受 にナて よい としヽわれましたか
は い
は い
いいえ
いいえ
ひきつけ( けいれん) をおこしたことがありますか ( ) 歳 ヒ頁
その と き￨こ熱 が 出 ま したか
薬や食 品 で皮膚￨こ発 疹 や じん ま しんが出 た り、体 の 具 合 が悪
<な
ったこ とがあ りま す か￨まい ￨よい
いいえ
いいえ
￨よい いいえ
近親者￨こ先天
I 陛
免 疫 不全 こ診 断 され てい る方 はい ま す か ￨よい いいえ
これまで￨こ予防接種 を受けて具合が悪くなつたことがあ りますか
予防接種の種 類( )
あ る 左矢い
近親者￨こ予防接種 を受けて具合 が悪
<な
った人はい ますか ￨まい いいえ6カ月以 内に輸血 あ るいl 」t ガン マグロブ リンの注射 を受 けま したか
13〔い いいえ
の つい
し
￨まい いいえ
医師記入欄
_
以上 の 問診及び 診 察 の結果 、今 日の予 防接種 は
(
実 施 でき る 。見合 わ せたガ が よい
) と
判 断 します。 保護 者 に対 して、予 防 接種 の効 果 、副反応及 び予防接 種健康被 害 救済制度 につい て、説 明 を しま した。医 師署 名又l よ記 名押印
医師の診察 。
説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性、予防接種健康被害救済制度などについて理解した上で、 接種すること￨こ
(
同意します ・ 同意しません)
※ かつこの中のごちらかをOで 囲んでください。この予診票は、予防接種の安全1生の確保を目的としていまず。このことを理解の上、本予診票が市町村￨こ提出されること￨と同意します。
保護者自署
使用ワクチ ン名 接 種 量 実施場 所 , 医
師名。接種年月 日
ワイフチツ名
Lot No。
( 注) 有 効 期
' 長
が切 れ て い ない か 要 確 認
( 皮下接種)
0. 5m
L
実施 場所 医 師 名
